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は事業開始予定の月となります。したがって曜日も事業開始予定の月の曜日を記入、右にはサービスの種類と事業所名を書きます。
職種ごとに勤務形態の区分にまとめて記入します。
申請する事業に係る管理者を含む従業者全員について４週間分の勤務時間数を記入します。その際、勤務時間に他の業務に従事する時間がある場合は、分母に１日の勤務時間、分子に申請する業務に従事する時間を記入します（８時間勤務のうち４時間、申請に係る業務に従事する場合は４／８と書きます）。
常勤換算が必要でない職種（訪問入浴・居宅介護支援）以外は、「週平均の勤務時間」をすべて足し算し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を出して記入します。その計算にあたっては小数点第２位を切り捨てます。
